Kontakt

IČO:

Zaměstnavatel / organizace:

Evidenční číslo úrazu:

Jméno a příjmení:

Datum úrazu:

Čas úrazu:

Místo, kde k úrazu došlo:

Činnost, při níž k úrazu došlo:

Celkový počet zraněných osob:

Druh zranění:

Zraněná část těla:

Upřesnění druhu zranění a části těla:

Popis úrazového děje (v případě potřeby přiložte další list):

Druh úrazu:

Zdroj úrazu:

Příčina úrazu:

Jména svědků (celé jméno):

Údaje zaznamenal:

Dne:

Jméno a příjmení:

Pracovní zařazení:

Podpis:

Souhlas se záznamem úrazem postižené osoby:

Podpis:

+ Přidat fotografie

Jak se s námi spojit?